裁判文書Ａ４版化書式
証拠説明書

平成１３年（ワ）第○○○○号　保証債務請求事件

直送済

原　　告　　甲　山　一　郎
被　　告　　乙　川　次　郎

証　拠　説　明　書

平成１３年○月○○日

　○○地方裁判所民事第○部○係　御中

原告訴訟代理人弁護士　　 ○　　　○　　　○　　　○ 印

号証	標目 (原本・写しの別)		作成 年月日	作成者	立証趣旨	備考
甲１	事故証明書	原本	12.11.12	○○警察署	被告が，平成１２年１１月１２日午後９時２０分ころ○○市××町三丁目５番３号先路上で，自己の運転する乗用車を原告の乗用車に追突させた事実
甲２	診断書	原本	12.11.13	○○病院 ○○医師	原告が本件事故により入院１０日及び通院約２か月の加療を要する頸椎捻挫の障害を負った事実
甲３の１，２	領収書 同上	原本 同上	12.11.13 12.12.12	○○病院 同上	原告が上記傷害の治療費として３万円を支払った事実 原告が上記傷害の治療費として８万２７５０円を支払った事実
甲４の １〜５	写　真 被写体 乗用車（セドリック） 撮影時期 １２．１１．１３ 撮影者 ○○○○（原告の実弟）				本件事故により原告の乗用車（セドリック，練馬５８わ○○○○）が損壊した事実及びその状況各写真の撮影方向は写真添付の図面のとおり